Приложение 1. Программа реабилитации ребенка-инвалида

Приложение 1

к постановлению Губернатора области

от 17 октября 2000 г. N 401

Индивидуальная программа
реабилитации ребенка-инвалида

Карта N________________       к Акту освидетельствования

N______________________       от "____"_______________ 200_ г.

Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы

(название)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол___________ 3. Дата рождения_______________________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

5. Ф.И.О. законных

представителей___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место работы_____________________________________________________________

тел.дом.__________________ тел. раб.______________________

6. Ребенок посещает детский сад (общего, специализированного типа)

_____________________________________, школу (общего, специализированного

типа)____________________________________________________________________

не посещает учреждений

7. Состав семьи, в которой проживает ребенок_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Жилищные условия (благоустройство, площадь, этаж, наличие

лифта, имеет ли отдельную комнату и т.п.) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Удаленность жилья от транспорта, детских и лечебных учреждений

_________________________________________________________________________

10. Материальная обеспеченность семьи (средний доход в месяц на

одного человека)_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Социальный статус семьи: переселенцы, семья гр.риска, находится

в интернате и

др.______________________________________________________________________

12. Социально-экономический статус законных представителей

(работающий, безработный, пенсионер, инвалид)____________________________

_________________________________________________________________________

13. Клинический диагноз:

Шифр основного заболевания_______________________________________________

Шифр сопутствующего заболевания__________________________________________

Шифр осложнений__________________________________________________________

14. Физическое развитие (вес, рост, группа здоровья) ____________________

15. Психическое развитие:

- восприятие ____________________________________________________________

- внимание ______________________________________________________________

- память ________________________________________________________________

- мышление ______________________________________________________________

- эмоционально-волевая сфера_____________________________________________

- речь устная _____________________ письменная __________________________

16. Уровень усвоения учебных программ (успеваемость)_____________________

_________________________________________________________________________

17. Ограничение к жизнедеятельности (нужное подчеркнуть):

способность к самообслуживанию (степень 1, 2, 3)

передвижению (1, 2, 3)

ориентации (1, 2, 3)

обучению (1, 2, 3)

игровой деятельности (1, 2, 3)

общению (1, 2, 3)

трудовой деятельности (1, 2, 3)

контролю за своим поведением (1, 2, 3)

18. Круг

интересов________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть):

благоприятный, относительно

благоприятный, неясный, неблагоприятный.

20. Реабилитационно-экспертное заключение:_______________________________

_________________________________________________________________________

21. Дата переосвидетельствования_________________________________________

22. Дата контрольной явки для оценки эффективности проводимых

реабилитационных мероприятий_____________________________________________

     Программа реабилитации ребенка-инвалида _______________________     

-------------------------------------------------------------------------

 N |  Мероприятия,   |     Форма      | Исполнитель|  Сроки   |

   |    услуги,      |  реабилитации  |            |выполнения|Результат

   |  технические    |                |            |          |

   |    средства     |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

 1 |       2         |        3       |       4    |     5    |    6

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

1. |Восстановительное|                |            |          |

   |лечение:         |                |            |          |

   |- стационарное   |                |            |          |

   |- амбулаторное   |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |медикаментозное  |                |            |          |

   |                 |                |            |          |

   |-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |бальнеотерапия   |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |грязелечение     |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |лечебная         |                |            |          |

   |физкультура      |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |массаж           |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |механотерапия    |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |иглорефлексотера-|                |            |          |

   |пия              |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |фитотерапия      |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |мануальная       |                |            |          |

   |терапия          |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

   |другое (указать) |                |            |          |

   |                 |                |            |          |

   |________________ |                |            |          |

   |________________ |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

2. |Оперативное      |                |            |          |

   |лечение (какое,  |                |            |          |

   |где)____________ |                |            |          |

   |________________ |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

3. |Протезно-        |                |            |          |

   |ортопедическая   |                |            |          |

   |помощь           |                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

4. |Санаторно-курорт-|                |            |          |

   |ное лечение      |                |            |          |

   |(указать профиль |                |            |          |

   |санатория, сезон,|                |            |          |

   |климатическую    |                |            |          |

   |зону)____________|                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

5. |Технические      |                |            |          |

   |средства         |                |            |          |

   |медицинской      |                |            |          |

   |реабилитации     |                |            |          |

   |(указать наиболее|                |            |          |

   |необходимые)     |                |            |          |

   |слухопротезирова-|                |            |          |

   |ние              |                |            |          |

   |кардиостимуляторы|                |            |          |

   |- калоприемник   |                |            |          |

   |- мочеприемник   |                |            |          |

   |- тренажеры      |                |            |          |

   |- устройства     |                |            |          |

   |для приема пищи  |                |            |          |

   |другие           |                |            |          |

   |технические      |                |            |          |

   |средства         |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

6. |Информирование и |                |            |          |

   |консультирование |                |            |          |

   |по вопросам      |                |            |          |

   |медицинской      |                |            |          |

   |реабилитации     |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

7. |Консультация     |                |            |          |

   |специалистов     |                |            |          |

   |(указать)        |                |            |          |

   |________________ |                |            |          |

   |________________ |                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

8. |Дополнительное   |                |            |          |

   |обследование     |                |            |          |

   |(указать)        |                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

9. |Логопедическая   |                |            |          |

   |помощь___________|                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

   |_________________|                |            |          |

---+-----------------+----------------+------------+----------+----------

10.|Психотерапия     |                |            |          |

   |________________ |                |            |          |

   |________________ |                |            |          |

   |________________ |                |            |          |

-------------------------------------------------------------------------

(необходимое подчеркнуть, вписать)

С программой медицинской реабилитации ребенка-инвалида согласен:

"__"_____________200__г.  ______________________________      ___________

                          подпись законного представителя        Ф.И.О.

"__"_____________200__г.  ______________________________      ___________

                          подпись руководителя учреждения        Ф.И.О.

                                  Госслужбы МСЭ