Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к подпрограмме
"Оказание молодым семьям
государственной поддержки
для улучшения жилищных условий
на 2011-2015 годы"

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                  зарегистрированного по адресу: ________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего по адресу: ______________,

                                  паспорт________________________________

                                         (серия, номер, кем, когда выдан)

                                  контактные телефоны:___________________

                                Заявление

     Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение  жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N _____________________, выданный ____

______________________________________"___"__________________ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия  ___________________  N______  ________________,  выданный

________________________________________ "____" _____________ _______ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: 1) _______________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

               (ненужное вычеркнуть)

серия __________________________ N___________________, выданное(ый) _____

_________________________________________ "____" _____________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

               (ненужное вычеркнуть)

серия ________________________ N _____________________, выданное(ый) ____

____________________________________________ "___"______________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем  молодых

семей" федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011  -  2015  годы

ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.  Согласен  (согласны)

на обработку и  использование  персональных  данных  в  целях  реализации

подпрограммы:

1) ___________________________________________ ______________ __________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)

2) ___________________________________________ ______________ __________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы  приняты

"___" ____________ 20__ г.

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                            подписи)