Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к подпрограмме "Предоставление работникам
бюджетной сферы социальных выплат
на приобретение или строительство жилья"
на 2011 - 2015 годы

                   Главе Златоустовского городского округа

                   ______________________________________________________

                   от гражданина (ки)___________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                   зарегистрированного(ой)о по адресу: _________________,

                   проживающего(ей) по адресу: _________________________,

                   работающего(ей)_______________________________________

                                         (где, кем, стаж работы)

                   контактные телефоны:__________________________________

                                Заявление

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия _____ N ___________, выданный_____________________________

"___"  _______________  ______  г.,  в  состав  участников   подпрограммы

"Предоставление  работникам  бюджетной   сферы   социальных   выплат   на

приобретение  или  строительство  жилья"  областной   целевой   программы

"Доступное и комфортное жилье - гражданам России" в  Челябинской  области

на 2011-2015 годы.

Состав семьи ___ чел.:

N п/п	Ф.И.О., родственные отношения к заявителю	Дата рождения	Паспорт гражданина РФ (свидетельство о рождении)
			серия, номер	кем, когда выдан
1.
2.
3.

      С условиями  участия  в  подпрограмме  "Предоставление   работникам

бюджетной сферы социальных  выплат  на  приобретение  или   строительство

жилья" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, когда и кем выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, когда и кем выдан)

3) _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, когда и кем выдан)

 _________________________________    ____________________   ___________

        (Ф.И.О. заявителя)             (подпись заявителя)      (дата)