Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение

к постановлению Губернатора области

от 13 марта 2001 г. N 141

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                    _____________________________________

                                    От___________________________________

                                    _____________________________________

                                    Паспорт серия ______ N ______________

                                    Дата выдачи: ________________________

                                    Адрес: ______________________________

                                    Р. тел. ________ д. тел. ____________

                                    Место работы:

                                    Отец ________________________________

                                    Мать ________________________________

                                Заявление                                

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

                            (число, месяц, год рождения ребенка)

Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):

- с отцом ребенка в браке, разведена, в брак не вступала;

- получаю на ребенка пенсию по потере кормильца;

- получаю на ребенка социальную пенсию (ИД);

- я являюсь опекуном этого ребенка.

Peг. N __________________________________________________

"____"__________2001г.  _________________________________

                              (подпись инспектора)

                              Состав семьи

Ф.И.О. члена семьи	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства

                  Состав семьи ____________ чел.

-------------------------------------------------------------------------

 n |Вид полученного дохода |Общая сумма|  Указать 3   | Место получения

пп |                       |  дохода за|   месяца,    |дохода с указанием

   |                       |  3 месяца |предшествующих| организации или

   |                       |   (руб.)  |месяцу подачи | физического лица

   |                       | мать/отец |  заявления   |  ф.и.о. и место

   |                       |           |              |    жительства

   |                       |           |              |   плательщика

   |                       |           |              |алиментов и прочее

---+-----------------------+-----------+--------------+------------------

1. |Доходы, полученные от  |           |              |

   |трудовой деятельности  |-----------+--------------+------------------

   |                       |           |              |

---+-----------------------+-----------+--------------+------------------

2. |Денежное довольствие   |           |              |

   |                       |-----------+--------------+------------------

   |                       |           |              |

---+-----------------------+-----------+--------------+------------------

3  |Выплаты социального    |           |              |

   |характера:             |           |              |

   |- пенсии               |           |              |

   |-----------------------+-----------+--------------+------------------

   |- пособия              |           |              |

   |-----------------------+-----------+--------------+------------------

   |- стипендии            |           |              |

   |-----------------------+-----------+--------------+------------------

   |- другое               |           |              |

---+-----------------------+-----------+--------------+------------------

4. |Доходы полученные:     |           |              |

   |- от предпринима-      |           |              |

   |тельской деятельности  |           |              |

   |-----------------------+-----------+--------------+------------------

   |- отличного подсобного |           |              |

   |  хозяйства            |           |              |

   |-----------------------+-----------+--------------+------------------

   |- полученные алименты  |           |              |

   |-----------------------+-----------+--------------+------------------

   |- от собственности, в  |           |              |

   |  том числе от сдачи   |           |              |

   |  имущества в аренду,  |           |              |

   |  продажи имущества    |           |              |

---+-----------------------+-----------+--------------+------------------

5. |Прочие полученные      |           |              |

   |доходы согласно        |           |              |

   |"Памятки"              |           |              |

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме

____________ руб. ______ коп., удерживаемые по __________________________

_________________________________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов)

_________________________________________________________________________

         (ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

                                      Итого: ____________ руб. _____ коп.

     Среднедушевой доход за период с "___"__________ 200 _ г. по

"___"__________ 200 _ г.

составил ________________ руб. _______ коп.

     Инспектор: ______________

     Примечание:

     Среднедушевой  доход  на  1  человека,  дающий  право  на  получение

ежемесячного пособия на ребенка определяется как общая сумма доходов за 3

последних  календарных  месяца,  предшествующих  месяцу подачи заявления,

деленная на 3 и на число членов семьи.

                                Обязуюсь:

     об  изменении доходов семьи и ее состава (в случае помещения ребенка

в  детские  учреждения  на  полное  государственное  обеспечение, лишения

родительских  прав, признания отцовства, усыновления, прекращения учебы в

общеобразовательном  учреждении,  перемены  места  жительства) сообщить в

орган социальной защиты не позднее, чем в 3-х месячный срок.

     Я  предупрежден(а) о  полной  материальной  ответственности в случае

указания  недостоверных  сведений  о  составе семьи и размере полученного

дохода.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___"___________________200_г.   __________________________________

                                        (подпись заявителя)

Первый заместитель

Губернатора области

А.Н.Косилов