Приложение 2. Заявление

Приложение 2 к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного пособия

по уходу за ребенком" на территории города Челябинска

                     В___________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я,__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая по адресу____________________________________________________

________________________________________________   Тел.__________________

 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Второй родитель проживает по адресу______________________________________

Паспортные данные заявителя	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу     назначить     мне     ежемесячное     пособие     по      уходу

за________________________ребенком (детьми):

   (очередность рождения)

_________________________________________________________________________

                              (ФИО ребенка)

     В составе семьи имею детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения Ребенка (детей)
1.
2.
3.

     Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
3	Справка с места работы (УСЗН по месту жительства) другого родителя о неполучении пособия
4	Справка из органов государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
5	Дополнительно представляю:

     Сообщаю, что в период с ___________________ по день подачи заявления

пособие по безработице не получал(а). Пособие по  уходу  за  ребенком  по

месту работы, учебы не получала.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь  своевременно

извещать орган социальной защиты населения о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты пособия (об устройстве на работу,  получении

пособия по  безработице,  помещении  ребенка  на  полное  государственное

обеспечение и др.).

     Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения Сберегательного банка

           Российской Федерации или номер почтового отделения)

_________________ 200__ года                   __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Рег. N________ от _____________ 200__ года     __________________________

                                                  (подпись специалиста)