Приложение 1 к административному регламенту. Заявление

Приложение 1 к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата областного единовременного

пособия при рождении ребенка"

на территории города Челябинска

                                           В ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

___________________________________________________ Тел._________________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Второй родитель проживает по адресу: ____________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне областное единовременное  пособие  при  рождении

(усыновлении) ребенка ___________________________________________________

                               (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     В составе семьи имею детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.

     Для назначения пособия при представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельства о рождении на детей - копии
2.	Справка с места жительства о составе семьи
3.	Решение суда об усыновлении ребенка
	Дополнительно представляю
4.
5.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу перечислить  областное  единовременное  пособие  при  рождении

ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                      или номер почтового отделения)

"__"____________ 200__ года                      _________________________

                                                     (подпись заявителя)

Рег. N___________   от  "__" ________ 200__ года ________________________

                                                    (подпись специалиста)