Приложение к Положению о медали Законодательного Собрания Челябинской области "За заслуги в законотворческой деятельности"

Приложение к Положению о медали

Законодательного Собрания

Челябинской области

"За заслуги в законотворческой деятельности"

Представление
к награждению медалью Законодательного Собрания Челябинской области "За заслуги в законотворческой деятельности"

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Образование _____________________________________________________

     4. Место работы (полное наименование) ______________________________

     5. Должность _______________________________________________________

     6. Домашний адрес с индексом _______________________________________

     7. Паспортные данные: серия ____________, номер ___________________,

кем выдан _________________________, дата выдачи ________________________

     8.  Номер  страхового  свидетельства  государственного   пенсионного

страхования ___________________________________

     9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

    10. Телефон _________________________________________________________

Руководитель государственного органа Челябинской области,

органа местного самоуправления муниципального

образования Челябинской области, федерального органа

государственной власти                       ____________________________

                                                   (инициалы, фамилия)