Приложение. Заявка на участие в смотре-конкурсе молодежных парламентских формирований муниципальных образований Челябинской области

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательного Собрания Челябинской области от 22 февраля 2012 г. N 828 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение к Положению
о проведении смотра-конкурса
молодежных парламентских формирований
муниципальных образований
Челябинской области

                                  Заявка

    на участие в смотре-конкурсе молодежных парламентских формирований

              муниципальных образований Челябинской области

     1. Наименование муниципального образования _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование молодежного парламентского формирования ____________

_________________________________________________________________________

     3. Дата создания молодежного парламентского формирования ___________

     4. Количество членов молодежного парламентского формирования _______

     5. Фамилия, имя, отчество  руководителя  молодежного  парламентского

формирования ____________________________________________________________

     5-1. Число,   месяц,   год    рождения    руководителя   молодежного

парламентского формирования _____________________________________________

________________________________________________________________________.

     6.  Паспортные  данные   руководителя   молодежного   парламентского

формирования:

     серия ________________ номер ___________________

     кем выдан __________________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     7.   Домашний   адрес   (с   индексом)   руководителя    молодежного

парламентского формирования _____________________________________________

     8.  Номер  страхового  свидетельства  государственного   пенсионного

страхования руководителя молодежного парламентского формирования ________

_________________________________________________________________________

     9.  Идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)  руководителя

молодежного парламентского формирования _________________________________

     10. Контактный телефон _____________________________________________

     В соответствии со  статьей 9  Федерального  закона  "О  персональных

данных"   даю  согласие  Законодательному  Собранию  Челябинской  области

на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных в  целях

и на условиях, определенных Положением о проведении смотра-конкурса.

"____"_________________20__г.   __________________________________

                                    (подпись, инициалы, фамилия

                                      руководителя молодежного

                                   парламентского формирования)