Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе молодежных проектов "Челябинская область - то мы!"

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательного Собрания Челябинской области от 28 апреля 2011 г. N 375 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1 к Положению
о конкурсе молодежных проектов
"Челябинская область - это мы!"

                                  Заявка

                на участие в конкурсе молодежных проектов

                      "Челябинская область - то мы!"

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место учебы или работы __________________________________________

     4. Должность _______________________________________________________

     5. Домашний адрес с индексом _______________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Паспортные данные: серия ________ номер ______ кем выдан ________

_________________________________________ дата выдачи ___________________

     7.  Номер  страхового  свидетельства  государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     9. Контактный телефон ______________________________________________

     В соответствии со статьей  9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю согласие Законодательному  Собранию  Челябинской  области  на

обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных в  целях  и

на условиях, определенных Положением о проведении конкурса.

"____"_________________20__г.   ____________________________________

                                    (подпись, инициалы, фамилия

                                          участника конкурса)".