Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2
к Положению о межведомственной комиссии
Златоустовского городского округа для оценки
состояния жилых помещений муниципального
жилищного фонда

                                   Акт

                          обследования помещения

 N ___________________________            _______________________________

                                                        (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                         (кем назначена, наименование федерального органа

_________________________________________________________________________

       исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                            о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                   (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

       для физического лица, наименование организации и занимаемая

                    должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                        (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

             кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной комиссии  по  результатам   обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

     ____________________         _______________________________________

           (подпись)                              (Ф.И.О.)

      Члены межведомственной

            комиссии:

     ____________________         _______________________________________

           (подпись)                              (Ф.И.О.)

     ____________________         _______________________________________

           (подпись)                              (Ф.И.О.)

     ____________________         _______________________________________

           (подпись)                              (Ф.И.О.)

     ____________________         _______________________________________

           (подпись)                              (Ф.И.О.)