Приложение 1 к Положению. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1 к Положению
о предоставлении субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
города Челябинска

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     1. Субъект предпринимательства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование )

_________________________________________________________________________

                       (краткое наименование )

ИНН / КПП _______________________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера ______________________________________________

телефон (______)_______________________ факс (______)____________________

электронная почта _______________________________________________________

осуществляющий деятельность с "___" _________ ______ г.

в сфере _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать основной вид деятельности согласно выписке из ЕГРЮЛ, ЕГРИП)

производящий ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование видов продукции (работ, услуг) в течение двух

_________________________________________________________________________

          предшествующих лет с указанием кодов видов продукции)

просит предоставить субсидию на возмещение следующих затрат:

___ по оплате процентов по кредитам кредитных организаций;

___ по оплате лизинговых платежей по договорам лизинга;

___ по участию в выставках, ярмарках;

___ продвижению сайта в поисковых системах сети Интернет.

     2.     Показатели      хозяйственной      деятельности      Субъекта

предпринимательства:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам *
		2 предшествующих года		текущий год (ожидаемое)
		20__ год	20___ год
Объем реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата работников	рублей
Средняя численность работников	человек
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, в том числе объем налоговых отчислений в бюджет города	тыс. рублей	________ ________	________ ________	________ ________
Режим налогообложения

     * - в  случае  предоставления  данных  за  неполный  год  указать  в

примечании период, за который представлены данные

     3. Достоверность представленных сведений гарантирую.

_______________________________  ___________  ___________________________

    (должность руководителя )     (подпись)      (Ф.И.О. руководителя )

"___" ____________ 20__ г.

М.П.