Приложение 1 к Порядку/ Заявление о предоставлении субсидий за счет средств местного бюджета на оказание содействия организации собственного дела начинающим предпринимателям

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
за счет средств местного бюджета
на оказание содействия организации
собственного дела начинающим предпринимателям

                                Рег. N _____ от "___" _________ 20 ___ г.

                                Заявление

  о предоставлении субсидий за счет средств местного бюджета на оказание

   содействия организации собственного дела начинающим предпринимателям

     Ознакомившись с условиями предоставления  субсидии  для  организации

собственного дела, начинающий предприниматель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласен представить документы для рассмотрения вопроса о  предоставлении

субсидии.

     Начинающий  предприниматель  подтверждает,   что   вся   информация,

содержащаяся  в  представленных  документах  или  их   копиях,   является

подлинной и выражает свое согласие на обработку Экономическим управлением

своих персональных данных по вопросам, связанным с получением субсидии, в

том числе на передачу (сообщение) данных третьим лицам.

Адрес места регистрации и местонахождения

__________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________ Телефон _________________________, факс ____________

_______________________-__________________________

     Серия  и  номер   свидетельства   о   внесении   записи   в   Единый

государственный реестр юридических  лиц  (Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Кем выдано ______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ___________________КПП_____________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

Наименование, адрес банка _______________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК) __________________________________

Банковский корреспондентский счет (к/с) _________________________________

Сумма, подлежащая компенсации____________________________________________

Показатели деятельности СМП:

N п/п	Наименование показателя	ед. изм.	Значение показателя на 01.01.2011
1	Объем реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
2	Создание рабочих мест	ед.
3	Среднемесячная заработная плата работников	руб.
4	Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	руб.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)        __________________________ Ф.И.О.

                                                 (подпись)

Дата

М.П.