Приложение 4. Заявление

Приложение 4

                                  Начальнику управления социальной защиты

                              населения  г. Магнитогорска И.Н. Михайленко

                         от______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                         ________________________________________________

                         проживающего:___________________________________

                         ________________________________________________

                               (адрес по месту регистрации, телефон,

                                         электронный адрес)

                         паспорт ________________________________________

                                     (серия, номер, когда и кем выдан)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                Заявление

     Прошу  в  соответствии  с  Законом  Челябинской  области  "О   мерах

социальной поддержки жертв политических репрессий в Челябинской  области"

выплатить мне  сумму  возмещения  расходов,  понесенных  при  проезде  на

междугородном транспорте.

     К заявлению прилагаю:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

Причитающуюся мне сумму в размере _________________________________  руб.

прошу перечислить на счет, открытый в ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты

                                  счета)

"____" __________ 20__г.                           _____________________

Заявление от гр. _____________________принято  "____"__________20___года

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность, и личная подпись лица, принявшего

                                документы)

Зарегистрировано в _______________________________________под N__________