Приложение 1. Заявление об участии в конкурсном отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий (грантов) начинающим
предпринимателям на создание
собственного дела в 2010 году

                                Заявление

                      об участии в конкурсном отборе

1. Начинающий предприниматель ___________________________________________

________________________________________________________________________.

ИНН ____________________________________________________________________.

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______)______________________, факс (______) __________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

                                        (перечень видов деятельности,

________________________________________________________________________,

             в отношении которых запрашивается поддержка)

производящий ____________________________________________________________

              (наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении

________________________________________________________________________,

   которых запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции)

просит предоставить субсидию в размере ________________________ рублей на

реализацию проекта по созданию собственного дела ________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта)

________________________________________________________________________.

2. Цель использования субсидии __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Информация о руководителе проекта

Ф.И.О., должность _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Статус   (зарегистрированный   безработный,   уволенный   в    результате

сокращения,  находящийся  в  отпуске  без  сохранения  заработной  платы,

пенсионер,   студент,    выпускник    учебного    заведения    и    т.д.)

___________________________________.

Образование    (базовое,    дополнительное,    повышение    квалификации,

профессиональная переподготовка и т.д.) ________________________________.

N п/п	Учебное заведение, специализация	Сроки обучения (даты поступления и окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы ______________________________________________________.

Стаж работы по выбранному направлению  деятельности  (с  указанием  места

работы и должности) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4.  Перечень   лиц,   входящих   в   одну   группу   лиц   с   начинающим

предпринимателем, с указанием оснований для вхождения  таких  лиц  в  эту

группу (в соответствии с подпунктом 5 пункта  2  статьи  20  Федерального

закона "О защите конкуренции"): _________________________________________

________________________________________________________________________.

5. Банковские реквизиты начинающего предпринимателя:

расчетный счет _________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

корреспондентский счет _________________________________________________,

БИК ____________________________ КПП ___________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

________________________   _________________    _________________________

(должность руководителя        (подпись)                (Ф.И.О.)

      предприятия)

"___" _____________20____ г.

М.П.