Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Управлением социальной защиты
населения администрации города Трёхгорного
муниципальной услуги "Предоставление справки
об установлении статуса малообеспеченной
семьи, подтверждающей право на получение бесплатных
специальных продуктов детского питания для детей первого
года жизни и неорганизованных детей второго года жизни
из малообеспеченных семей по рецептам специалистов
ФГУЗ МСЧ N 72 ФМБА России и в/ч 33951"

                                           Начальнику УСЗН г. Трехгорного

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Дата рождения_________________

                                           Паспорт_______________________

                                           Адрес_________________________

                                           Тел.__________________________

                                Заявление

       Прошу выдать мне справку, подтверждающую, что моя семья  относится

к категории малообеспеченных для получения  рецептов  специалистов   ФГУЗ

"Медико-санитарная часть N 72" ФМБА России и в/ч  33951  на   специальные

продукты детского питания.

     Среднемесячный доход на 1 человека составляет: ________ руб. __ коп.

__________________________________   _________________________

         (Ф.И.О. ребенка)                  (дата рождения)

"____"_______________20____год     ______________________________

                                              подпись