Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Управлением социальной
защиты населения администрации города
Трёхгорного муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты Почетным гражданам города"

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (наименование органа

                                          социальной защиты населения)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая (ий) по адресу ______________________________________________

_______________________________________________________ Тел. ____________

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

	Дата рождения
	Серия
ПАСПОРТ	Номер
заявителя	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  как  Почетному

гражданину города

     Для назначения ежемесячной денежной  выплаты  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество Экземпляров
1.	заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты;
2.	паспорт заявителя
3.	документ, подтверждающий статус заявителя
4.	свидетельство о постановке заявителя на учет в налоговом органе
5.	страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя
6.	дополнительно представляю

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь  своевременно

извещать Управление  социальной  защиты  населения  администрации  города

Трёхгорного о наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячной денежной выплаты.

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                      или номер почтового отделения)

    "___" ____________  200__ года             __________________________

                                                   (подпись заявителя)

 Рег. N________ от _______________ 200__ года  __________________________

                                                  (подпись специалиста)