Приложение 5. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный гражданин города Челябинска" и на обработку представленных персональных данных

Приложение 5
к Положению
о Почетном гражданине
города Челябинска
(с изменениями от 16 февраля, 20 декабря 2016 г.)

Форма

        Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания 

                "Почетный гражданин города Челябинска" 

           и на обработку представленных персональных данных

г. Челябинск                                   "____" _____ 20__ г.

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________

__________________________________________________________________,

паспорт серия _____ N________, выдан ________, ___________________,

(дата)                           (кем выдан)

даю согласие на выдвижение к присвоению звания "Почетный  гражданин

города Челябинска, а также свободно, своей волей и в своем интересе

даю согласие Администрации города Челябинска, Челябинской городской

Думе, Общественной палате города Челябинска,  Общественному  совету

при Администрации города Челябинска, зарегистрированных по  адресу:

г.  Челябинск, пл. Революции, д. 2, на  обработку  (любое  действие

(операцию) или  совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с

использованием средств автоматизации или  без  использования  таких

средств   с    персональными   данными  ,  включая   сбор,  запись,

систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  извлечение, использование,  передачу (распространение,

предоставление,  доступ),  обезличивание,   блокирование, удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

      1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

      2) прежние  фамилия,  имя,  отчество,  дата,  место и причина

изменения (в случае изменения);

      3) образование  (когда  и  какие  образовательные  учреждения

закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность

по диплому, квалификация по диплому);

      4) послевузовское профессиональное образование  (наименование

образовательного или научного учреждения,   год окончания),  ученая

степень,   ученое  звание   (когда  присвоены,   номера   дипломов,

 аттестатов);

      5) выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

военную службу,  работу  по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.);

      6) классный   чин  федеральной  государственной   гражданской

службы и (или) гражданской службы субъекта Российской  Федерации  и

(или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и  (или)

специальное звание, классный чин правоохранительной службы  (кем  и

когда присвоены);

      7) государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем

награжден и когда);

      8) адрес регистрации и фактического проживания;

      9) дата регистрации по месту жительства;

      10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

      11) номер телефона;

      12) идентификационный номер налогоплательщика;

      13) номер страхового свидетельства обязательного  пенсионного

страхования;

      14) наличие (отсутствие) судимости.

      Даю согласие на размещение на официальном сайте Администрации

города  Челябинска   в    информационно-телекоммуникационной   сети

"Инте