Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Управлением социальной
защиты населения администрации города
Трёхгорного муниципальной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты супругам-юбилярам, отмечающим
50, 55, 60, 65, 70, 75 и т.д. лет
совместной жизни"

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (наименование органа

                                          социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая (ий) по адресу ______________________________________________

_______________________________________________________ Тел. ____________

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

	Серия
ПАСПОРТ заявителя	Номер
	Дата выдачи

     Прошу  предоставить  мне   единовременную   денежную   выплату   как

супругу-юбиляру, отмечающему 50, 55, 60, 65, 70, 75 и т.д. лет совместной

жизни, в соответствии с Городской целевой программой социальной поддержки

населения города Трёхгорного, принятой на соответствующий год

     Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество Экземпляров
1.	паспорт заявителя
2.	свидетельство о заключении брака
3.	свидетельство о постановке заявителя на учет в налоговом органе
4.	страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.