Приложение 4

Приложение 4

к решению Челябинской городской Думы

от 26.10.2010 N 18/13

"Приложение 6

к Положению о Почетной грамоте,

Благодарственном письме,

Поздравительном адресе,

Поздравительной телеграмме

Челябинской городской Думы

                                             В Челябинскую городскую Думу

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю согласие Челябинской городской Думе, расположенной по адресу: г.

Челябинск,  пл.  Революции,  2,  на  обработку  и  использование  данных,

содержащихся в настоящем заявлении, с  целью  оформления  документов  для

награждения.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Серия и номер паспорта _______________________________________________

когда и кем выдан _______________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                                 (почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

5. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли __________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

6. Образование специальность ____________________________________________

7. Государственные награды_______________________________________________

8. Ученая степень _______________________________________________________

9. ИНН __________________________________________________________________

Об   ответственности    за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден(а).

Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись ______________ /______________/         Дата " ___"________20 г."