Приложение

Приложение

к решению Челябинской городской Думы

от 7 декабря 2010 г. N 20/8

Приложение 4

к Положению о специализированном жилом доме

социального назначения для ветеранов войны и труда

"Социальный дом ветеранов"

_________________________________________________________________________

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

             Акт обследования материально-бытового положения

От ______________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ______________________ паспорт ____________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (индекс) __________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно ____________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ____________________

_________________________________________________________________________

Общий доход семьи ______________ Среднедушевой доход семьи ______________

_________________________________________________________________________

Льготы, предоставляемые семье ___________________________________________

Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг ___________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи ____________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

С какого года семья состоит на учете, как малоимущая ____________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наименование помощи	Общая сумма	Дата	Источник финансирования

Итого на сумму __________________________________________________________

Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации ________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в ТЖС ______________

_________________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент __________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи__________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя:

                       М.П.

Подписи членов комиссии:

С актом ознакомлен: _____________________________________________________