Приложение 6. Заявление на участие в конкурсе "Лучший молодежный предпринимательский проект"

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление финансовой поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства"

                                                                    Форма

                                Заявление

   на участие в конкурсе "Лучший молодежный предпринимательский проект"

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование участника конкурса)

осуществляющий деятельность с "___" _________ ______ г.

в сфере _________________________________________________________________

         (указать основной вид деятельности (код ОКВЭД) согласно выписке

                             из ЕГРЮЛ, ЕГРИП)

юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

телефон (______)__________________ факс (______)_________________________

электронная почта _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

сотовый телефон руководителя_____________________________________________

возраст руководителя ____________________________________________________

                      (полных лет на момент подачи заявления на конкурс)

Ф.И.О. главного бухгалтера ______________________________________________

Ф.И.О. контактного лица__________________________________________________

сотовый телефон контактного лица_________________________________________

     Прошу  принять  данное  заявление  на  участие  в  конкурсе  "Лучший

молодежный предпринимательский проект"

/--\

|  |  - по 1 группе "Стимул для старта"

\--/

/--\

|  |  - по 2 группе "Вектор развития"

\--/

/--\

|  |  - по 3 группе "Стабильный бизнес"

\--/

     (сделать отметку в нужном месте)

заявление на Конкурс предоставляется претендентом Организатору в печатном

и электронном виде

     Предоставляю  информацию  об  основных   показателях   хозяйственной

деятельности организации (ИП):

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		Предыдущие годы		Текущий год (ожидаемое)
		20___ год	20___ год
Объем реализации товаров (работ, услуг) *	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата на одного работника **	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней *	тыс. рублей
Режим налогообложения

-----------------

* участники 1-й группы - не заполняют

** для 1-й группы участников - за месяц, предшествующий подаче  заявления

на конкурс

     Предоставляю на конкурс молодежный предпринимательский проект: 

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта)

                       Информационная карта проекта

     Основная идея:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Область применения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Актуальность (уникальность) проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стадия предпринимательского проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие бизнес-плана:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие проведения маркетинговых исследований (конкурентоспособность

проекта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Финансирование проекта:

     Сумма средств, вложенных в проект (подтвержденных затрат), в рублях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ресурсное обеспечение проекта (сооружения, помещения,  оборудование,

программное обеспечение и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Календарный план реализации проекта:

     Текущий год (оценка):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Следующий год (прогноз):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Долгосрочная стратегия развития предпринимательского проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-------------------

* при  наличии  необходимо  приложить  копии  документов,  подтверждающих

данную Информационную карту проекта

          Реестр подтвержденных затрат на реализацию проекта* :

Наименование затрат	Реквизиты документов			Сумма затрат, руб.
	наименование организации	N и дата договоров, накладных, счетов-фактур	Наименование, N и дата платежных документов
1.
2.
3.
_
Итого по проекту

-------------------

* участники 1-й группы - не заполняют

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта индивидуального предпринимателя  или  руководителя

малого предприятия;

     2)  копия  расчетно-платежных   документов   по   заработной   плате

сотрудников за  месяц,  предшествующий  подаче  заявления  на  участие  в

Конкурсе;

     3) копии бухгалтерского баланса и отчета о финансовых результатах за

год,   предшествующий   году   подачи   конкурсной   документации   (иной

предусмотренной  действующим  законодательством  Российской  Федерации  о

налогах  и  сборах  документации,  если  претендент  не  представляет   в

налоговые органы бухгалтерский баланс) *;

     4) копию формы "Сведения о среднесписочной  численности  работников"

за предшествующий год с отметкой налогового органа*;

     5) копии документов (договоров, счетов-фактур, накладных,  платежных

поручений и  других  платежных  документов),  подтверждающих  затраты  на

реализацию предпринимательского проекта (за исключением затрат на  оплату

труда работников, налогов, сборов, пени, штрафов, пошлин в  бюджеты  всех

уровней и государственные внебюджетные фонды) за текущий год и  (или)  IV

квартал предыдущего года*.

     * участники 1-й группы - не представляют.

     Кроме того:

     6) выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей),  выданная  не  ранее  месяца  до  даты

подачи заявления об участии в конкурсе:

     __ представлена по собственной инициативе СМСП

     __ будет получена Управлением экономики по каналам межведомственного

взаимодействия (далее - МВВД)

     7) справки об отсутствии  задолженности  по  налоговым  и  страховым

платежам, выданные не ранее месяца до даты подачи заявления об участии  в

конкурсе:

	по налоговым платежам	по страховым платежам ПФР	по страховым платежам ФСС
представлена по инициативе СМСП	__	__	__
будет получена Управлением экономики по каналам МВВД	__	__	__

     4. Подтверждаю свое согласие с условиями и  порядком  организации  и

проведения Конкурса.

     5. В случае получения субсидии обязуюсь в срок до  15  апреля  года,

следующего   за   отчетным,   предоставить   информацию   о   показателях

хозяйственной  деятельности  организации  за  год,  в  котором   получена

субсидия, и подтверждающих документов.

     6. Достоверность представленных сведений гарантирую.

___________________________  _______________  ___________________________

  (должность руководителя)       (подпись)       (Ф.И.О. руководителя)

"___" ____________ 201__ г.

М.П.