Приложение 1. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к административному регламенту

                                 В ______________________________________

                                    (наименование органа прокуратуры)

                                 от _____________________________________

                                             (наименование органа

                                    государственного контроля (надзора),

                                        муниципального контроля

                                     с указанием юридического адреса)

                                Заявление

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26  декабря

2008 г.  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной

проверки в отношении_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения)

     постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, государственный регистрационный номер записи

     о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

     имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

     индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный

     номер записи о государственной регистрации индивидуального

     предпринимателя,    идентификационный    номер    налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"___" ______________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"___" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при  осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

 Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (копия распоряжения или приказа руководителя,

   заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

     Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

     для проведения внеплановой проверки)

__________________________________________________________________________

     (наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

                 (в случае, если имеется)

 М.П.

 Дата и время составления документа: _____________________________________