Приложение N 9

Приложение N 9

к постановлению избирательной комиссии

Челябинской области

от 15 марта 2011 г. N 128/1070-4

   Рабочая группа по рассмотрению предложений в состав территориальных

                          избирательных комиссий

Глуздань И.Н. - секретарь комиссии - руководитель рабочей группы

Алянская Л.В. - член комиссии с правом решающего голоса

Власова Н.В. - член комиссии с правом решающего голоса

Горра С.М. - член комиссии с правом решающего голоса

Пакилева О.И. - член комиссии с правом решающего голоса

Раевский А.А. - зам. председателя комиссии

Фартыгин А.Л. - член комиссии с правом решающего голоса

Фильчагин В.Г. - член комиссии с правом решающего голоса

                       В избирательную комиссию Челябинской области

                       от гражданина Российской Федерации

                       __________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

                       предложенного

                       __________________________________________________

                       (наименование субъекта права внесения предложения)

                       для назначения в состав территориальной

                       избирательной комиссии

                       __________________________________________________

                            (наименование территориальной комиссии)

     Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной

комиссии _____________________________________________ с правом решающего

голоса.  С  положениями  Федерального  закона  "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", Закона Челябинской  области  "Об  избирательных  комиссиях  в

Челябинской области",  регулирующими  деятельность  членов  избирательных

комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения ________ _________ ________ ,  место рождения _____________

               (число)   (месяц)   (год)

Имею гражданство РФ, вид документа ______________________________________

   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия и номер,

                              дата выдачи)

место работы ____________________________________________________________

                      (должность, место работы либо род занятий)

являюсь государственным или муниципальным служащим ______________________

                                                         (да, нет)

имею образование ________________________________________________________

         (высшее, среднее специальное (техническое) среднее образование)

                       (сведения о юридическом образовании)

Наличие опыта работы в избирательных комиссиях __________________________

                                                        (указать)

Адрес места жительства __________________________________________________

 Телефоны _____________________________ _________________________________

                  (служебный)                       (домашний)

                          ____________________________________________

                                        (подпись, дата)