Приложение 2. Заявка на получение, продление, переоформление ордера на производство земляных работ

Приложение 2
к Правилам производства земляных работ,
влекущих нарушение благоустройства или естественного
природного ландшафта на территории
Миасского городского округа

                                  Заявка

              на получение, продление, переоформление ордера

                     на производство земляных работ,

                           (нужное подчеркнуть)

Заказчик

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес) (телефон)

Исполнитель______________________________________________________________

                        (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

Ответственный производитель работ ____________________ (________________)

                                  (должность, фамилия, (N и дата приказа)

                                      имя, отчество)

Наименование проекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

Адрес объекта

_________________________________________________________________________

Наименование и объем заявленных работ ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок выполнения работ по графику до _____________________________________

Причина продления _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязательства заказчика

Обязательства исполнителя

Договор с подрядной организацией имеется. В случае прекращения работ заказчик несет экономическую и административную ответственность за внешнее благоустройство объекта и прилегающей территории ___________________________________ (должность) (подпись) М.П. ___________________________________ (расшифровка подписи)

Гарантируем сроки строительства, соблюдение нормативных и законодательных актов, в т.ч. в части внешнего благоустройства. В случае нарушения несем полную административную, экономическую ответственность и оплату штрафных санкций в бесспорном порядке в соответствии с действующим законодательством. __________________________________ (должность) (подпись) М.П. _________________________________ (расшифровка подписи)