Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Финансовым управлением Златоустовского городского округа
муниципальной услуги по организации
исполнения судебных актов, предусматривающих
обращение взыскания на средства бюджета
Златоустовского городского округа по денежным
обязательствам муниципальных казённых учреждений

Бланк заявления для физического лица

от "___" ____________ 20 ___ года

                                      Руководителю Финансового управления

                                        Златоустовского городского округа

                                Заявление

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. взыскателя или лица, уполномоченного на предъявление

                        исполнительного документа)

Направляю для исполнения исполнительный лист (судебный приказ) N ________

_____________________________, выданный (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

    (наименование судебного органа, выдавшего исполнительный документ)

"____" ____________________ 20 ___ года на основании ____________________

(дата выдачи исполнительного документа)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты судебного акта (наименование, дата, N дела), на основании

                 которого выдан исполнительный документ)

о взыскании денежных средств с __________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование должника в соответствии с исполнительным документом)

Номер счета взыскателя:

Открытый в ______________________________________________________________

(полное наименование и адрес банка (его  структурного  подразделения),  в

котором открыт счет взыскателя)

_________________________________________________________________________

Кор/счет (субсчет) банка:

БИК банка:                      ИНН банка:

     Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.

     В  случае  несоответствия  представленных   документов   требованиям

законодательства Российской Федерации прошу вернуть документы по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Приложение:

1. Исполнительный документ (оригинал) на листах в экземплярах;

2. Судебный акт (заверенная копия) на листах в экземплярах;

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

____________________________________  ___________________________________

             (подпись)                       (расшифровка подписи)

____________________________________  ___________________________________