Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 24 марта 2011 г. N 3170-П

                                Главе города Магнитогорска Е.Н. Тефтелеву

     от _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. (наименование) заявителя)

     действующего по доверенности от ____________________________________

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

     ____________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

     документ,   подтверждающий   полномочия   действовать     от   имени

     заявителя___________________________________________________________

     контактный телефон _________________________________________________

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

    жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                       лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

                                                Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

               договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_________200_г.

по "__"_______________ 200__г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ  с  _____________  по

_______________ часов в _____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" ____________ ___ г. N__:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

      Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное  в  письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     Срок подготовки документов  по  результатам  предоставления   услуги

составляет _______ дней.

     Я, ______________________________________________________________ со

сроками подготовки и выдачи документов по результатам выполнения   услуги

ознакомлен(а) и в случае обращения мною в МФЦ  за  получением   указанных

документов по истечении срока их выдачи, к администрации города претензий

не имею.

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден о возможном отказе в рассмотрении заявления.

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"________________ 200__ г.    ____________ __________________________

                                    (подпись      (расшифровка подписи

           (дата)                   заявителя)          заявителя)

"___"________________ 200__ г.    ____________ __________________________

                                    (подпись      (расшифровка подписи

           (дата)                   заявителя)          заявителя)

"___"________________ 200__ г.    ____________ __________________________

                                    (подпись      (расшифровка подписи

           (дата)                   заявителя)          заявителя)

"___"________________ 200__ г.    ____________ __________________________

                                    (подпись      (расшифровка подписи

           (дата)                   заявителя)          заявителя)