Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение ежемесячной
компенсационной выплаты
по уходу за ребенком
до достижения им возраста трех лет
нетрудоустроенным женщинам, уволенным
в связи с ликвидацией организации"

                                           В управление социальной защиты

                                           населения администрации

                                           г. Магнитогорска

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая по адресу ___________________________________________________

___________________________________________________________ Тел. ________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса и даты регистрации)

Паспорт заявителя	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

Для назначения ежемесячной компенсационной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
2.	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
3.	Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком
4.	Справка из органов государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице (подлинник)
	Дополнительно представляю:

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.  Обязуюсь своевременно

извещать   управление   социальной   защиты   населения   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.

     Прошу перечислять ежемесячную компенсационную  выплату  по  уходу за

ребенком до достижения им возраста 3-х лет

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                      или номер почтового отделения)

"__" ___________ 20__ года                        _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Рег. N ___ от "__" ____ 20__ года                 _______________________

                                                   (подпись специалиста)