Приложение 1. Заявка

Приложение 1
к Регламенту муниципальной услуги
"Прием от физических и юридических лиц сообщений
об авариях на объектах жизнеобеспечения населения,
пожарах и других происшествиях, несущих
информацию об угрозе и факте возникновения ЧС
и организация оперативного реагирования"

        _________________________________________________________

       (Ф.И.О руководителя ответственного структурного подразделения)

         от _____________________________________________________

                             (Ф.И.О заявителя)

                                  Заявка

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О заявителя)

проживающий по адресу ___________________________________________________

                             (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю заявку от имени ___________________________________________________

                  (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на устранение аварийной ситуации на объектах жизнеобеспечения  населения,

пожара и другого происшествия____________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

в части следующих требований:

     1.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание аварии, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                 аварии)

     2.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание аварии, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                 аварии)

     3.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание аварии, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                 аварии)

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

     Ф.И.О ________________________________  /----------------------------\

     паспорт серия _______ N_____________  |                            |

     выдан ______________________________  |                            |

     ____________________________________  |                            |

     дата выдачи ________________________  \----------------------------/

     контактный телефон _________________  /----------------------------\

                                           |                            |

                                           \----------------------------/

                                              дата