Приложение 4. Жалоба на нарушение требований стандарта качества бюджетной услуги

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по организации предоставления
дополнительного образования детям на территории
Златоустовского городского округа

_________________________________________________________________________

       (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

от_______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О заявителя)

    Жалоба на нарушение требований стандарта качества бюджетной услуги

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени____________________________________________________

                  (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества бюджетной услуги _______________________,

допущенное_______________________________________________________________

            (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч.  участники,  место,  дата  и  время  фиксации

нарушения)

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч.  участники,  место,  дата  и  время  фиксации

нарушения)

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч.  участники,  место,  дата  и  время  фиксации

нарушения)

До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим   доверителем)   были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1. Официальное письмо организации,  оказывающей  услугу,  о  предпринятых

мерах по факту получения жалобы __________________ (да/нет)

2. Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу,  об  отказе  в

удовлетворении требований заявителя ____________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем

организации, оказывающей услугу ________________________________ (да/нет)

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Копии  имеющих  документов,  указанных  в  п.  1-3  прилагаю   к   жалобе

_____________ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О _____________________________________________________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи __________________________

_______________ подпись

контактный телефон ______________                   ________________ дата