Приложение 1. Жалоба на нарушение Административного регламента исполнения муниципальной функции

Приложение 1
к административному регламенту
исполнения муниципальных функций в области
управления физической культуры и спорта "Обеспечение
условий для развития на территории Округа
физической культуры, спорта, туризма
и организации досуга населения"

                                                        (лицевая сторона)

                           Начальнику Управления ФКСТМП Администрации МГО

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О руководителя)

                           от ___________________________________________

                                          (Ф.И.О заявителя)

                                  Жалоба

           на нарушение Административного регламента исполнения

                          муниципальных функций

Я, _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                              (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                  (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на   нарушение   требований   Административного   регламента   исполнения

муниципальных функций

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

допущенное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения, допустившего нарушение)

в части следующих требований:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                  нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                  нарушения)

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в .т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                  нарушения)

                                                      (оборотная сторона)

     До момента подачи настоящей жалобы  мною  (моим  доверителем)   были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу _______ (да/нет)

обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу ____ (да/нет)

     Для подтверждения представленной мной  информации  у  меня   имеются

следующие материалы:

     1.  Официальное  письмо   учреждения,   оказывающего       услугу, о

предпринятых мерах по факту получения жалобы __________________ (да/нет)

     2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе   в

удовлетворении требований заявителя  ____________________ (да/нет)

     3.  Расписка  в  получении   жалобы,   подписанная     руководителем

учреждения, оказывающего услугу  _____________________________ (да/нет)

     4.   ___________________________________________________________

     5.   ___________________________________________________________

     6.   ___________________________________________________________

     Копии имеющих документов, указанных в  п.  1-3  прилагаю  к   жалобе

___________ (да/нет)

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                            /----------------------------\

     Ф.И.О _______________________________  |                            |

     паспорт серия _______ N____________    |                            |

     выдан _____________________________    \----------------------------/

     ___________________________________                подпись

     дата выдачи _______________________    /----------------------------\

     контактный телефон ________________    |                            |

                                            \----------------------------/

                                                          дата