Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий (грантов) начинающим
предпринимателям на создание собственного
дела в 2011 году

                                          Начальнику управления экономики

                                                           Г.Е. Калининой

                                Заявление

                      об участии в конкурсном отборе

1. Начинающий предприниматель __________________________________________.

ИНН ____________________________________________________________________.

юридический адрес ______________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ___________________________,

телефон (______)______________________, факс (______) __________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

                                       (перечень видов деятельности, в

                                       отношении которых запрашивается

                                          поддержка (коды ОКВЭД)

производящий ____________________________________________________________

                                   (виды товаров)

оказывающие услуги ______________________________________________________

                                        (виды услуг)

выполняющий работы ______________________________________________________

                                       (виды работ)

просит предоставить субсидию в размере __________________________________

рублей на реализацию проекта по созданию собственного дела ______________

                                                   (наименование проекта)

2. Цель использования субсидии _________________________________________.

3. Информация о руководителе проекта

Ф.И.О., должность _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Образование    (базовое,    дополнительное,    повышение    квалификации,

профессиональная переподготовка и т.д.) ________________________________.

N п/п	Учебное заведение, специализация	Сроки обучения (даты поступления и окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы ______________________________________________________.

Стаж работы по выбранному направлению  деятельности  (с  указанием  места

работы и должности) ____________________________________________________.

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью

________________________________________________________________________.

4.  Перечень   лиц,   входящих   в   одну   группу   лиц   с   начинающим

предпринимателем, с указанием оснований для вхождения  таких  лиц  в  эту

группу (в соответствии с подпунктом 5 пункта  1  статьи  20  Федерального

закона "О защите конкуренции"):

Раздел 1. Перечень юридических лиц
N п/п	наименование	организационно- правовая форма	юридический адрес	место фактического нахождения	ИНН	основание, по которому лицо входит в группу лиц
						код основания	количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном (складочном) капитале, в процентах от общего количества	порядковый номер (порядковые номера) указанного в Разделе 1 юридического лица (юридических лиц), с которым (которыми) лицо, указанное в графе 2 Раздела 1, признается входящим в одну группу по указанному в графе 7 основанию	порядковый номер (порядковые номера) указанного в Разделе 2 физического лица (физических лиц), с которым (которыми) лицо, указанное в графе 2 Раздела 1, признается входящим в одну группу по указанному в графе 7 основанию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Раздел 2. Перечень физических лиц
N п/п	фамилия, имя, отчество	данные документа (наименование, номер, дата и место выдачи), удостоверяющего личность физического лица, индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)				основание, по которому лицо входит в группу лиц
		наименование и номер	дата	место выдачи	ИНН	код основания	количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном (складочном) капитале, в процентах от общего количества	порядковый номер (номера) указанного в Разделе 2 физического лица (физических лиц), с которым (которыми) лицо, указанное в графе 2 Раздела 2, признается входящим в одну группу по указанному в графе 7 основанию	порядковый номер (номера) указанного в Разделе 1 юридического лица (юридических лиц), с которым (которыми) лицо, указанное в графе 2 Раздела 2, признается входящим в одну группу по указанному в графе 7 основанию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

5. Банковские реквизиты начинающего предпринимателя:

расчетный счет _________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

корреспондентский счет _________________________________________________,

БИК ____________________________ КПП ___________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_____________________________________ ____________ ______________________

(должность руководителя предприятия)    (подпись)         (Ф.И.О.)

"___" _____________20____ г.

     М.П.