Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление работникам бюджетной сферы
социальных выплат на приобретение
или строительство жилья в рамках городской
подпрограммы "Предоставление работникам
бюджетной сферы социальных выплат
на приобретение или строительство жилья"

                                                                    Форма

                                    Главе администрации

                                    ____________ района города Челябинска

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего ________________________

                                    _____________________________________

                                    (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                    контактный телефон __________________

                                Заявление

     от ________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ______ серия ______ номер ____________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

и членов моей семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Настоящим даю (даем) согласие на получение документов  и  информации

по межведомственному запросу в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных  услуг",  необходимых  для  решения  вопроса  о  бесплатном

предоставлении земельного участка  в  собственность  для  индивидуального

жилищного строительства.

                                             Личная подпись всех

                                             совершеннолетних

                                             членов семьи с расшифровкой*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20__ г.

---------------------

* в случае если  заявитель  не  может  лично  присутствовать  при  подаче

заявления,  его  подпись  подлежит   нотариальному   удостоверению   либо

заявитель подает самостоятельное заявление, заверенное нотариусом