Приложение 9. Заявление о рассмотрении вопроса о внесении изменения(ий) в правовой акт о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                   Форма

                                              Главе Администрации города

                                              Челябинска

                                              __________________________

От _____________________________________________________________________

проживающего по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _______ номер _____

кем и когда выдан документ _____________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменения(ий) в правовой акт

о предоставлении служебного жилого помещения ____________________________

_________________________________________________________________________

в связи с изменением фамилии (имени, отчества)___________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается первоначальные фамилия, имя отчество заявителя либо члена

                                 семьи).

     В вышеуказанном правовом акте фамилию (имя, отчество)

"_________________________________________________________________" прошу

заменить на фамилию (имя, отчество) "____________________________________

_______________________________________________________________________".

     При подаче настоящего заявления уведомлен(ы) о(об):

     1) последствиях представления  неполного  комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности приобщения недостающих  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги в течение  10  рабочих  дней  со  дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении служебного жилого помещения;

     4) необходимости представления  документов,  подтверждающих  наличие

согласия  иных  лиц  или  их   законных   представителей   на   обработку

персональных данных указанных лиц, в случае представления в Администрацию

города Челябинска документов и информации об иных  лицах,  не  являющихся

получателями муниципальной услуги.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуюсь(емся) в десятидневный срок уведомлять об этом  орган

местного самоуправления. Приложение:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя (члена(ов) семьи) (указать наименование и реквизиты) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Копия свидетельства о  рождении  совершеннолетнего(их)  члена(ов)

семьи либо  иного  документа,  подтверждающего  фамилию,  имя,  отчество,

данные при рождении (указать реквизиты)__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Копии документов, подтверждающих родственные отношения  заявителя

и члена(ов) его семьи (указать наименование и реквизиты документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Выписки из Единого государственного реестра  прав  на  недвижимое

имущество  и  сделок  с  ним  о  правах  отдельного  лица  на   имеющиеся

(имевшиеся)  объекты  недвижимого  имущества  в  городе   Челябинске   на

члена(ов) семьи.

     на ______ листе(ах).

     5. Копии документов, послуживших основанием для вселения заявителя в

служебное жилое помещение (указать наименование и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя

заявителя и(или) члена(ов) семьи (указать наименование и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения  документа,  подтверждающего  принятие  решения  по

результатам  предоставления  муниципальной  услуги   (в   случае   подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ),

_________________________________________________________________________

                 (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

     Заявление подписывается заявителем и членом(ми) семьи  <*>.  Подпись

ставится с расшифровкой.

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

действующие за несовершеннолетних детей__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись_______________________

ФИО______________________________________подпись_______________________

"___" ____________20___ г.

<*> в случае если заявитель не  может  лично  присутствовать  при  подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.