Приложение 1. Заявление о предоставлении мне и членам моей семьи служебного жилого помещения на период трудовых отношений

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска

                                              ___________________________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _________ серия _______ номер  ______,

кем и когда выдан документ _____________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о  предоставлении  мне  и  членам  моей

семьи служебного жилого помещения на период трудовых отношений

с________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Моя семья состоит из _____________________ человек, из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения)

     Жилым помещением на территории  города  Челябинска  не  обеспечен(ы)

(обеспечен(ы) менее учетной нормы)_______________________________________

________________________________________________________________________.

(указать адрес и общую площадь жилого помещения, основание вселения)

     В случае улучшения своих жилищных условий  и  членов  моей  семьи  в

соответствии с действующим законодательством, либо  прекращения  трудовых

отношений                с                 (указать                 место

работы)_________________________________________,          обязуюсь(емся)

освободить занимаемое служебное жилое помещение в течение 3 рабочих  дней

и передать его Наймодателю согласно заключенному договору найма.

     При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о(об):

     1) последствиях представления  неполного  комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности приобщения недостающих  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги в течение  10  рабочих  дней  со  дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении служебного жилого помещения;

     4) необходимости представления  документов,  подтверждающих  наличие

согласия  иных  лиц  или  их   законных   представителей   на   обработку

персональных данных указанных лиц, в случае представления в Администрацию

города Челябинска документов и информации об иных  лицах,  не  являющихся

получателями муниципальной услуги.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуюсь  в  десятидневный  срок  уведомлять  об  этом  орган

местного самоуправления.

     Приложение:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя (членов семьи) (указать наименование и реквизиты) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Копия свидетельства о рождении заявителя (совершеннолетних членов

семьи) либо иного  документа,  подтверждающего  фамилию,  имя,  отчество,

данные при рождении (указать реквизиты)__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Копии документов, подтверждающих родственные отношения  заявителя

и членов его семьи (свидетельство о  заключении  брака,  свидетельство  о

расторжении брака (в случае расторжения брака в  судебном  порядке  копию

решения суда  (выписку  из  решения  суда)),  свидетельство  о  рождении,

свидетельство об установлении отцовства, свидетельство о смерти) (указать

наименование и реквизиты

документов)______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Справка с места жительства (регистрации по месту  жительства,  по

месту пребывания)  заявителя  (членов  семьи)  с  указанием  собственника

(нанимателя) жилого помещения, количества всех зарегистрированных в жилом

помещении  граждан  и  даты  их  вселения  (выселения),  статуса  объекта

недвижимости  (государственная,  муниципальная,  частная  собственность),

общей площади жилого помещения, количества комнат, выданная на  основании

поквартирной карточки, домовой (похозяйственной) книги

     на ______ листе(ах)

     5. Адресная  справка  отдела  адресно-справочной  работы  Управления

федеральной миграционной службы России по Челябинской области  о  наличии

(отсутствии) у заявителя (членов семьи) регистрации по  месту  жительства

(по месту пребывания) в городе Челябинске

     на ______ листе(ах)

     6. Копия(и) домовой книги или выписка из  домовой  (похозяйственной)

книги,  если  заявитель  (члены  семьи)   зарегистрирован(ы)   по   месту

жительства (по месту пребывания) в жилом доме

     на ______ листе(ах)

     7. Копия(и) правоустанавливающих документов на  жилое  помещение,  в

котором заявитель (члены семьи) зарегистрирован(ы)  по  месту  жительства

(по  месту  пребывания)  городе  Челябинске   (указать   наименование   и

реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Сведения (справка) о наличии (отсутствии) объектов недвижимости у

заявителя  (членов   семьи)   в   городе   Челябинске,   содержащиеся   в

правоустанавливающих  документах,  находящихся  на  хранении  в   архивах

органов технической инвентаризации и кадастрового  учета  по  Челябинской

области (для граждан, родившихся до 17.09.1998)

     на ______ листе(ах)

     9. Ходатайство руководителя организации  (предприятия,  учреждения),

органа, трудовая деятельность в которой(ом)  предполагает  предоставление

служебного жилого помещения

     на ______ листе(ах)

     10.  Ходатайство   руководителя   Управления   (Комитета),   органа,

курирующего   направление   деятельности   ходатайствующей    организации

(предприятия, учреждения)

     на ______ листе(ах)

     11. Копия трудового договора  (дополнительного(ых)  соглашения(й)  к

трудовому договору)

     на ______ листе(ах)

     12. Копия трудовой книжки

     на ______ листе(ах)

     13. Выписка из Единого государственного реестра прав  на  недвижимое

имущество  и  сделок  с  ним  о  правах  отдельного  лица  на   имеющиеся

(имевшиеся) объекты недвижимого имущества в городе Челябинске

     на ______ листе(ах)

     14.   Копия   документа,    удостоверяющего    права    (полномочия)

представителя  заявителя   (членов   семьи)   (указать   наименование   и

реквизиты)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения  документа,  подтверждающего  принятие  решения  по

результатам  предоставления  муниципальной  услуги   (в   случае   подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ),

_________________________________________________________________________

                 (через МФЦ или Комитет- нужное указать)

     Заявление  подписывается  заявителем   <*>.   Подпись   ставится   с

расшифровкой.

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

действующие за несовершеннолетних детей__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись_______________________

ФИО______________________________________подпись_______________________

"___" ____________20___ г.

     <*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.