Приложение 6. Заявление о внесении изменения в правовой акт о предоставлении служебного жилого помещения в связи с изменением состава семьи

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений маневренного фонда"

Форма

                              Главе города Челябинска______________

от ________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ________________________________

________ серия _________ номер  _____,

кем и когда выдан документ ________________________________________

__________________________________________________________________,

контактный телефон:________________________________________________

                             Заявление.

Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменения(ий)   в  правовой

акт о предоставлении служебного жилого  помещения   в    связи    с

изменением состава семьи.

В настоящее время моя семья состоит из ___________________ человек,

в связи с чем, прошу исключить из правового акта  о  предоставлении

служебного жилого помещения _______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, дата

                рождения, причина исключения)

Указываются реквизиты (вид правового акта, наименование   правового

акта (распоряжения) дата,  номер)   правового   акта,   в   который

необходимо внести изменения________________________________________

___________________________________________________________________

В связи с расторжением брака в правовом акте ______________________

(указывается вид, наименование правового акта, в который необходимо

____________________________ фамилию (имя, отчество) "_____________

                  внести изменения, его дата и номер)

__________________________________________________________________"

прошу заменить на фамилию (имя, отчество) "________________________

__________________________________________________________________".

При подаче настоящего заявления уведомлен(ы) о(об):

1) последствиях представления неполного комплекта  документов   для

предоставления муниципальной услуги;

2) возможности приобщения недостающих документов, необходимых   для

предоставления муниципальной услуги в течение 10 рабочих  дней   со

дня приема и регистрации настоящего заявления;

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных

документов и сведений, послуживших основанием для принятия  решения

о предоставлении служебного жилого помещения;

4) необходимости представления документов, подтверждающих   наличие

согласия иных лиц или их законных  представителей    на   обработку

персональных данных указанных лиц,   в    случае   представления  в

Администрацию города Челябинска документов и информации   об   иных

лицах, не являющихся получателями муниципальной услуги.

При изменении сведений,   содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган

местного самоуправления.

Приложение:

1. Копия паспорта или иного документа,   удостоверяющего   личность

заявителя (члена(ов) семьи) (указать наименование и реквизиты) ____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Копия свидетельства о рождении совершеннолетнего(их)   члена(ов)

семьи либо иного документа, подтверждающего фамилию, имя, отчество,

данные при рождении (указать  реквизиты)___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Копии документов, подтверждающих родственные отношения заявителя

и члена(ов) его семьи (указать наименование и реквизиты документов)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Справка с места жительства (регистрации по месту жительства,  по

месту  пребывания)  члена(ов)   семьи   с указанием    собственника

(нанимателя) жилого помещения, количества всех зарегистрированных в

жилом помещении граждан и даты их  вселения  (выселения),   статуса

объекта недвижимости   (государственная,   муниципальная,   частная

собственность), общей площади жилого помещения, количества  комнат,

выданная     на   основании    поквартирной    карточки,    домовой

(похозяйственной) книги на ______ листе(ах)

5. Выписки из Единого государственного   реестра   недвижимости   о

правах отдельного лица на имеющиеся (имевшиеся) объекты недвижимого

имущества в городе Челябинске на члена(ов) семьи.

на ______ листе(ах).

6.  Копии документов, послуживших основанием для вселения заявителя

в служебное жилое помещение (указать наименование и реквизиты) ____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Копия     документа,    удостоверяющего    права    (полномочия)

представителя заявителя и(или) члена(ов) семьи (указать наименование

 и реквизиты) _____________________________________________________

___________________________________________________________________

С исключением из __________________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается вид, наименование правового акта, в который необходимо

внести изменения, его дата и номер)

Согласен(на)________________/__________________________.

Подпись                                 Расшифровка

Способ получения документа, подтверждающего  принятие  решения   по

результатам предоставления муниципальной услуги (в  случае   подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), _______

___________________________________________________________________

             (через  МФЦ или Комитет - нужное указать)

Заявление подписывается заявителем и членом(ми) семьи <*>.  Подпись

ставится с расшифровкой.

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

действующие за несовершеннолетних детей____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись___________________

ФИО______________________________________подпись___________________

"___" ____________20___ г.

<*> в случае если заявитель   не может  лично  присутствовать   при

подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.