Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к административному регламенту

   Главе города Магнитогорска  __________________________________________

   от ___________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя,

                               ФИО гражданина)

   ФИО, должность действующего от имени заявителя________________________

   ______________________________________________________________________

   документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

   ______________________________________________________________________

           (адрес места жительства, места нахождения юр. лица)

   документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя____

   ______________________________________________________________________

   контактный телефон ___________________________________________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

отказываюсь от подписания договора ______________________________________

(соглашения) по следующим причинам:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________  __________________   ______________

             (Ф.И.О.)                      (подпись)            (дата)