Приложение N 3

Приложение N 3 к постановлению

администрации города Магнитогорска

Челябинской области

от 17 марта 2011 г. N 2834-П

                                                               Утверждаю:

                                         Председатель приемочной комиссии

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                        Акт N _____ от ___________

              приемочной комиссии о приемке жилых помещений

               после переустройства и (или) перепланировки

       "____" __________ 20__ года приемочная комиссия, в составе:

     Председатель комиссии _____________________________________________;

     Члены комиссии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

                               установила:

     1. Собственником/пользователем помещения

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О физ. лица, наименование юр. лица)

предъявлено к приемке после переустройства и (или)  перепланировки  жилое

помещение:

________________________________________________________________________.

                            (адрес помещения)

     2.  Переустройство  и   (или)   перепланировка   осуществлялись   на

основании:

________________________________________________________________________.

      (перечень документов, являющихся основанием для ведения работ)

     3. Проектная документация на переустройство и  (или)  перепланировку

разработана

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, иные данные,

________________________________________________________________________.

               подтверждающие право на разработку проекта)

     Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись по проекту:

________________________________________________________________________.

                             (данные проекта)

     Проектная документация рассмотрена:

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда)

     4.   Собственником/пользователем   жилого   помещения    предъявлено

заключение о техническом состоянии жилого  помещения  после  проведенного

переустройства и (или) перепланировки:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (данные заключения, организации, выдавшей заключение)

     5. Переустройство и (или)  перепланировка  производились  подрядным/

хозяйственным способом (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

               (наименование подрядчика, N и дата договора)

выполнившим следующие работы: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

                               (виды работ)

     6. Работы осуществлены в сроки:

________________________________________________________________________.

                              (сроки работ)

     7. Приемочной комиссии представлена документация в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

     8. Предъявленный к приемке объект имеет следующие показатели:

Показатели	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
общая площадь	м2
этажность	шт.
строительный объем	м3
материалы фундамента	вид
материалы стен	вид
материалы перекрытий	вид
материалы кровли	вид

     На основании итогового осмотра жилого помещения и после ознакомления

с предоставленными документами решила:

     Предъявленные  к  приемке   работы   по   переустройству   и   (или)

перепланировке жилого помещения

_________________________________________________________________________

                            (адрес помещения)

не допустимо/допустимо (ненужное зачеркнуть) сохранить в переустроенном и

(или) перепланированном состоянии.

Председатель приемочной комиссии             ____________________________

Члены приемочной комиссии:                   ____________________________