Приложение N 5. Акт обследования организации на соответствие лицензионным требованиям

Приложение N 5

к постановлению администрации города

от 26 сентября 2011 г. N 11027-П

                                   Акт

    обследования организации на соответствие лицензионным требованиям

"_____"___________20_____ г.                               N_____________

     Заявитель___________________________________________________________

                  (полное наименование и организационно-правовая форма

                                  юридического лица)

     Наименование объекта лицензирования_________________________________

     Лицензируемый вид деятельности______________________________________

	Заявленная информация	Фактическая информация
Адрес объекта лицензирования
тип (вид) объекта
Общая площадь
Площадь торгового помещения
Площадь складских помещений
Наличие сейфа
Наличие кассового аппарата
Расстояния в метрах от границ (ограждений) земельных участков, к местам массового скопления граждан и местам нахождения источников повышенной опасности (в том числе к вокзалам, аэропортам, станциям метрополитена, оптовым продовольственным рынкам, объектам военного назначения), где не допускается розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта более 16,5 % объема готовой продукции, до ближайшей точки периметра объекта торговли, на территории которого планируется розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта более 16,5 % объема готовой продукции.

_______________________________________________________________________

       (ФИО, должность ответственного лица от управления экономики

                          администрации города)