Приложение N 3. Заявление о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в городе Магнитогорске

Приложение N 3

к постановлению администрации города

от 26 сентября 2011 г. N 11027-П

                                                             Главе города

                                                           Е.Н. Тефтелеву

                               Заявление

о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в городе

                              Магнитогорске

Заявитель________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                         форма юридического лица)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН __________________ ____

Серия________________ N__________________ дата выдачи __________________,

выдано __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица: город,_______________________________

индекс_____________________________улица _______________________________,

дом ____________, контактный тел. _______________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

телефон______________________, факс ____________________________________,

адрес электронной почты: ________________________________________________

     (по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление

                        решений, извещений, уведомлений)

Р/сч.________________________________ в отделении _______________________

банка___________________________________________________________________,

БИК___________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ______________________________

Состоит на налоговом учете в_____________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

   Прошу продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия__________N______________________, регистрационный N________________

выдана "_______"________________________г.

С содержанием этилового спирта___________________________________________

на срок _________________________________________________________________

     С порядком лицензирования, а также с лицензионными  требованиями   и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и Челябинской  области,  соблюдение   которых

обязательно при осуществлении указанного  вида  деятельности,    знаком и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления_______________________

Руководитель ________________ _____________ ______________________

               (должность)      (подпись)           Ф.И.О.

В случае сдачи по доверенности:

представитель ______________ ________________________

                 (подпись)            Ф.И.О.

Доверенность N ______________ от _______________________