Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в городе Магнитогорске

Приложение N 2

к постановлению администрации города

от 26 сентября 2011 г. N 11027-П

                                                             Главе города

                                                           Е.Н. Тефтелеву

                                Заявление

  о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в городе

                              Магнитогорске

Заявитель _______________________________________________________________

                   (полное и (или) сокращенное наименование и

                организационно-правовая форма юридического лица)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН______________ _________

Серия _____ N __________ дата выдачи __________, выдано _________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица: город, индекс________________________

улица ________________, дом ____________, контактный тел. _______________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

телефон ______________, факс ____________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

                         (по которому лицензирующий орган осуществляет

                  переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. ____________________ в отделении ___________________________ банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________

Состоит на налоговом учете в _________________________ ИНН ______________

     Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

С содержанием этилового спирта___________________________________________

На срок _________________________________________________________________

На следующие объекты (см. приложения):

Наименование объекта ____________________________________________________

тип (вид) объекта ______________________________________________________,

Общая площадь_______________,площадь торгового помещения________________,

площадь складских помещений _________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная)______________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта: город, индекс ___________________________________________,

улица ________________________________, дом _____________________________

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и  Челябинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления_______________________

Руководитель ________________ _____________ ______________________

               (должность)      (подпись)           Ф.И.О.

В случае сдачи по доверенности:

представитель ______________ ________________________

                 (подпись)            Ф.И.О.

Доверенность N ______________ от _______________________

                                                   Приложение к заявлению

                                             N________ от _____________г.

     Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Наименование объекта ____________________________________________________

тип (вид) объекта ______________________________________________________,

Общая площадь ______________,площадь торгового помещения________________,

площадь складских помещений _____________________________________________

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _____________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта: город, индекс ___________________________________________,

улица __________________________________________, дом ___________________

     Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Наименование объекта ____________________________________________________

тип (вид) объекта ______________________________________________________,

Общая площадь_____________________, площадь торгового помещения_________,

площадь складских помещений _____________________________________________

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная)______________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта: город, индекс ___________________________________________,

улица ________________________________________, дом _____________________

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и  Челябинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления_______________________

Руководитель ________________ _____________ ______________________

               (должность)      (подпись)           Ф.И.О.

В случае сдачи по доверенности:

представитель ______________ ________________________

                 (подпись)            Ф.И.О.

Доверенность N ______________ от _______________________