Приложение 3. Жалоба на нарушение требований Административного регламента предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
"Организация отдыха и оздоровления
обучающихся в каникулярное время"

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О руководителя ответственного структурного подразделения)

от_______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О заявителя)

       Жалоба на нарушение требований Административного регламента

                   предоставления муниципальной услуги

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О заявителя)

проживающий по адресу___________________________________________________,

                  (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени____________________________________________________

                  (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на  нарушение  требований  Административного  регламента   предоставления

муниципальной услуги ___________________________________________________,

допущенное_______________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение регламента)

в части следующих требований:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим   доверителем)   были

использованы  следующие  способы  обжалования  вышеуказанных   нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу  _______  (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей  услугу  ____  (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу,  о

предпринятых мерах по факту получения жалобы __________________  (да/нет)

2. Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу,  об  отказе  в

удовлетворении  требований  заявителя  ____________________  (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей    услугу    _____________________________    (да/нет)

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Копии  имеющих  документов,  указанных  в  п.  1-3  прилагаю   к   жалобе

________(да/нет)

Достоверность  представленных  мною  сведений  подтверждаю.

Ф.И.О

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______ N____________

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи  ______________________

_______________  подпись

контактный телефон_________________

дата ______________________________