Приложение 8. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 8
к административному регламенту
государственной функции, исполняемой
на территории Миасского городского округа
в области охраны окружающей среды

         МКУ "Управление по экологии и природопользованию МГО"

456318,  г.  Миасс  Челябинской  обл.,  ул.  Вернадского,  д.  30;

   ОГРН 1027400882651,  ИНН/КПП  7415020141/741501001;  т.   (3513)53-63-22, ф. (3513)53-92-27, e-mail ecologia-mgo@mail.ru

г. Миасс                                ___" __________________ _____

(место составления акта)                   (дата составления акта)

                               Акт проверки

   органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

       контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                        N ________________________

___" ________________ ____г. по адресу: ________________________________

              (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя  наименование    руководителя органа государственного контроля (надзора),  органа  муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении   проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

         фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

            (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

Продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

  ( органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального

                                контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)___________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: ________________________________________________________________

      (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

                 малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

      (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности

           экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

   или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

              представителя индивидуального предпринимателя,

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проверки :

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________