Приложение 5. Сведения о передвижных источниках, осуществляющих выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Приложение 5
к административному регламенту
государственной функции, исполняемой
на территории Миасского городского округа
в области охраны окружающей среды

                                 Сведения

  о передвижных источниках, осуществляющих выброс загрязняющих веществ в

                           атмосферный воздух,

                               за _____ год

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица)

_________________________________________________________________________

Вид деятельности_________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Фактический адрес________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

Вид транспортного средства	Количество единиц	Бензин этилированный		Бензин неэтилированный		Дизельное топливо	Сжатый газ/ сжиженный газ
		АИ-93	АИ-76	АИ-93	АИ-76
	шт.	тонн				тыс. м3
1	2	3	4	5	6	7	8
Легковой автомобиль
Грузовой автомобиль или автобус с бензиновым ДВС
Грузовой автомобиль или автобус с дизельным ДВС
Строительно-дорожные машины и с/х техника

Руководитель

________________________    ____________

(фамилия, имя, отчество)                  (подпись)