Приложение 1. Сведения (информация) об объекте хозяйственной и иной деятельности, оказывающей негативное воздействие на окружающую среду источниками негативного воздействия, расположенными на его территории

Приложение 1
к Административному регламенту
государственной функции, исполняемой
на территории Миасского городского округа
в области охраны окружающей среды

                             Сведения (информация) 

     об объекте хозяйственной и иной деятельности, оказывающей негативное

     воздействие на окружающую среду источниками негативного воздействия,

                      расположенными на его территории

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (краткое наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

       (адрес местонахождения юридического лица, адрес регистрации

                     индивидуального предпринимателя)

             /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

             \--------------------------------------------/

(основной    государственный    регистрационный    номер     юридического

            лица/индивидуального предпринимателя)

      /-----------------------------------\     /-----------------------\

ИНН:  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | КПП:|  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------------/     \-----------------------/

                                        /-----------------------------\

ОКВЭД:                            ОКАТО:|                             |

                                        \-----------------------------/

предоставляет в

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

документированную  информацию  по  объектам  негативного  воздействия  на

окружающую среду для их постановки на государственный учет

Приложения:                       /-----------\

Документированная информация   на |  |  |  |  |листах

                                  \-----------/

Достоверность  и  полноту  информации,  представленной  в   заявлении   и

прилагающихся документах, подтверждаю

Руководитель   __________________________  __________   _________________

                 (наименование должности)   (подпись)       (Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "___" _________ ______ г.

Контактные сведения:

Должность руководителя юридического лица:

Ф.И.О. руководителя юридического лица

Почтовый адрес:

Телефон:

Факс:

E-mail