Приложение 2. Жалоба на нарушение требований Административного регламента муниципальной услуги (лицевая сторона)

Приложение 2
к Регламенту

(лицевая сторона)

                                         ________________________________

                                         (Ф.И.О руководителя ответственного

                                            структурного подразделения)

                                         от _____________________________

                                                  (Ф.И.О заявителя)

                                    Жалоба 

 на нарушение требований Административного регламента муниципальной услуги

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О заявителя)

проживающий по адресу

________________________________________________________________________,

                  (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени

_________________________________________________________________________

         (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на нарушение Административного регламента муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

    (наименование организации, допустившей нарушение Административного

                               регламента)

в части следующих требований:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                           фиксации нарушения)