Приложение 3. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет (ежемесячную доплату к страховой пенсии) (возобновить выплату пенсии за выслугу лет) к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Решение Собрания депутатов Златоустовского городского округа Челябинской области от 4 октября 2017 г. N 64-ЗГО

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Положению о назначении и выплате пенсии
за выслугу лет муниципальным служащим
Златоустовского городского округа
(с изменениями от 4 октября 2017 г.)

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                    (место работы, должность заявителя)

                                  Домашний адрес

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне пенсию за выслугу  лет  (ежемесячную  доплату  к

страховой пенсии) (возобновить выплату пенсии за выслугу лет) к страховой

пенсии по старости (инвалидности).

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской   Федерации,   должности

федеральной государственной гражданской службы, должности государственной

гражданской службы Челябинской области, выборной муниципальной  должности

или должности муниципальной службы, или назначении пенсии за выслугу лет,

ежемесячного пожизненного  содержания,  установлении  иного  ежемесячного

материального обеспечения, выезде на постоянное место жительства в  район

(местность),   на   который   не   распространяется   действие  районного

коэффициента за пределы Российской Федерации обязуюсь в пятидневный  срок

сообщить об этом в Управление социальной защиты населения Златоустовского

городского округа.

     Пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату  к  страховой  пенсии  по

старости прошу перечислять в _____________________ N ____________________

                              (наименование банка)     (номер отделения,

                                                            филиала)

на мой текущий счет N ______________________ (выплачивать через отделение

связи N ____________________________________________________.

"___" __________________ г.             _____________________________

             (дата)                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______________________________ г.

                            _____________________________________________

                                 (подпись, инициалы и фамилия лица,

                              уполномоченного регистрировать заявление)