Приложение N1. Заявление

Приложение N1
к подпрограмме "Предоставление работникам
бюджетной сферы социальных выплат
на приобретение или строительство жилья"

                                  Главе администрации города Трехгорного

                                  от гражданина (ки) ___________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                  _____________________________________,

                                  зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  _____________________________________,

                                    (почтовый адрес места жительства)

                                  работающего (ей) _____________________

                                                         (где, кем)

                                  ______________________________________

                                  Тел. _________________________________

                                Заявление

     Прошу признать нуждающимся(ейся)  в  улучшении  жилищных  условий  и

включить меня,

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

место работы, занимаемая должность, стаж работы _________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ________ N __________, выданный __________________________

___________________________________________________ "__"_____________ г.,

в состав участников  Подпрограммы  "Предоставление  работникам  бюджетной

сферы  социальных  выплат  на  приобретение  или   строительство   жилья"

муниципальной программы "Доступное и комфортное жилье - гражданам России"

в городе Трехгорном на 2011-2015 годы.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О., родственные отношения к заявителю	Год рождения	Паспорт гражданина РФ (свидетельство о рождении)
			серия, номер	кем, когда выдан
1.
2.
3.
4.

     С  условиями  участия  в  Подпрограмме  "Предоставление   работникам

бюджетной сферы  социальных  выплат  на  приобретение  или  строительство

жилья" муниципальной программы "Доступное и комфортное жилье -  гражданам

России" в городе Трехгорном на 2011-2015 годы ознакомлен(а) и обязуюсь их

выполнять.

     Подтверждаю то, что я и члены моей семьи ранее социальные выплаты на

приобретение  (строительство)  жилья  за   счет   средств   федерального,

областного или местного бюджетов не получали.

     Согласен на обработку и проверку администрацией  города  Трехгорного

сведений о наличии (отсутствии) у меня и членов моей семьи прав на  жилые

помещения, факта постоянного проживания в городе  Трехгорном  Челябинской

области и иных предоставленных мною сведений, а  также  на  использование

моих (наших) персональных данных в целях реализации Подпрограммы.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________  __________________________ _____________

       Ф.И.О. заявителя              подпись заявителя          дата

_______________________________  __________________________ _____________

  Ф.И.О. дееспособного члена               подпись              дата

   семьи заявителя