Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Управлением социальной защиты населения администрации
города Трехгорного муниципальной услуги "Предоставление
справки об установлении статуса малообеспеченной семьи,
подтверждающей право на получение бесплатных
специальных продуктов детского питания для детей
первого года жизни и неорганизованных детей второго
года жизни из малообеспеченных семей по рецептам
специалистов ФГУЗ МСЧ N 72 ФМБА России и в/ч 33951"

                                          Начальнику УСЗН

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Дата рождения__________________

                                          Паспорт________________________

                                          Адрес__________________________

                                          Тел.___________________________

                                Заявление

     Прошу выдать справку, подтверждающую,  что  моя  семья  относится  к

категории малообеспеченных,  для  получения  рецептов  специалистов  ФГУЗ

"Медико-санитарная часть N 72" ФМБА России и  в/ч  33951  на  специальные

продукты детского питания.

Среднедушевой доход семьи составляет ____________ руб. ____ коп.

__________________________________              _________________________

         (Ф.И.О. ребенка)                            (дата рождения)

     Я предупреждена о том, что мера социальной  поддержки,  связанная  с

обеспечением специальными продуктами детского питания детей первого  года

жизни и неорганизованных детей второго  года  жизни  из  малообеспеченных

семей по рецептам специалистов ФГУЗ МСЧ N 72 ФМБА  России  и  в/ч  33951,

подлежит обложению налогом на доходы  физических  лиц  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.  Я  обязуюсь  оплатить  налог  на

доходы физических лиц за предоставленные  специальные  продукты  детского

питания в текущем году в кассу  Управления  социальной  защиты  населения

администрации города Трехгорного в срок до 20 декабря текущего года.

"____"_______________20____год            _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление принял специалист _______ ____________ "___" ______ 20 ___ года

Личное дело проверил ____________ ______________ "___" ______ 20 ___ года