Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Управлением социальной защиты населения администрации
города Трехгорного муниципальной услуги
"Предоставление путевок в санаторий-профилакторий,
расположенный в пределах границ города Трехгорного,
неработающим пенсионерам и неработающим инвалидам"

                               Начальнику Управления социальной защиты

                               населения администрации города Трехгорного

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               адрес ____________________________________

                               телефон __________________________________

                                Заявление

     Прошу     предоставить      путевку      на      оздоровление      в

санаторий-профилакторий, расположенный в пределах города Трехгорного, как

_________________________________________________________________________

                    (указывается категория заявителя)

     К заявлению прилагаю:

     - копию паспорта;

     - копию пенсионного удостоверения;

     - копию трудовой книжки;

     - копию справки МСЭ об установлении инвалидности;

     - удостоверение установленного образца о праве на льготы;

     - медицинскую справку формы 070/у-04.

__________________                                  _____________________

      (дата)                                              (подпись)

Поставлен  на   учет   в   качестве   нуждающегося   в   оздоровлении   в

санатории-профилактории

_____________ регистрационный номер ________________________

   (дата)

_________________________________________________________________________

                          Расписка - уведомление

Заявление ____________________________ принято __________________________

               (Ф.И.О. заявителя)                       (дата)

Специалист УСЗН ________________ _______________________

"____" ______________ 20 _____ года