Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Управлением социальной защиты населения
администрации города Трехгорного муниципальной услуги
"Предоставление единовременной денежной выплаты
на возмещение расходов, связанных с проездом детей
и сопровождающих их лиц к месту лечения (консультации,
обследования) и обратно"

                                   Начальнику УСЗН

                                   от____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                   ______________________________________

                                    проживающего по адресу: г.Трехгорный,

                                   ул. _________________________________,

                                   телефон ______________________________

                                   ИНН___________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Городской целевой программой  социальной  поддержки

населения города Трехгорного на ________ год и Положением о назначении  и

осуществлении денежных выплат населению города Трехгорного на _______ год

прошу  предоставить  единовременную  денежную   выплату   на   возмещение

расходов, связанных с проездом детей и  сопровождающих  их  лиц  к  месту

лечения (консультации, обследовании) и обратно.

     К заявлению прилагаю:

     - копию паспорта;

     - копию свидетельства о рождении ребенка;

     - копию направления ________________________________________________

в иногороднее лечебное учреждение;

     - проездные билеты в количестве __________;

     - копию ИНН;

     -  копию  страхового  свидетельства   государственного   пенсионного

страхования.

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить на лицевой счет  в

Сбербанк РФ N _________/_________

на счет N __________________________________________

Дата подачи заявления _________________ Подпись _________________

_________________________________________________________________________

Заявление принято "_____"_________ 20____ г. специалистом УСЗН

Сумма к выплате __________________        ____________ / ______________ /

Личное дело проверил специалист УСЗН  ______________ / ________________ /